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关于腰椎间盘突出症的诊治介绍
腰椎间盘突出症是较为常见的腰腿痛病因之一,主要是因为腰椎间盘(髓核、纤维环及软骨板),尤其是髓核,有不同程度的退变后,在外力因素的作用下,椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内,导致相邻脊神经根受刺激或压迫,从而产生腰痛,和(或)一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。由于受力原因,腰椎间盘突出症以腰4~5、腰5-骶1发病率最高,约占95%。临床分型:1.膨隆型:纤维环部分破裂,而表层尚完整,此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起,但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。2.突出型:纤维环完全破裂,髓核突向椎管,仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖,表面高低不平或呈菜花状,常需手术治疗。3.脱垂游离型:破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状,还容易导致马尾神经症状(大小便障碍),非手术治疗往往无效。4.Schmorl结节:髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内,一般仅有腰痛,无神经根症状,多不需要手术治疗。临床症状:腰痛,下肢放射性疼痛或麻木;马尾神经症状(主要表现为大、小便障碍,会阴和肛周感觉异常,甚至大小便失禁)。体征:腰椎侧凸,腰部活动受限;腰部有压痛,叩痛或骶棘肌痉挛等;可有直腿抬高试验及加强实验阳性,股神经牵拉实验阳性,可伴有下肢的感觉障碍,肌力减退,反射改变(活跃或减退)。影像学检查:目前有X光片,CT及腰椎MRI,检查最有价值的为腰椎MRI,MRI无放射性损害,I可全面地观察腰椎间盘是否病变,并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像,清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系,另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。但对于突出的椎间盘是否钙化的显示不如CT检查。另外在影像学与体征有不相符时,可辅助性的检查双下肢肌电图,判断是否存在神经损害及判断损害的部位,以此判断是否病变来源于腰部的椎间盘突出所造成的神经根损害。治疗:1.非手术疗法:腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位,而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳,减轻对神经根的压迫,松解神经根的粘连,消除神经根的炎症,从而缓解症状。非手术治疗主要适用于:①年轻、初次发作或病程较短者;②症状较轻,休息后症状可自行缓解者;③影像学检查无明显椎管狭窄。(1)绝对卧床休息 :初次发作时,应严格卧床休息,强调大、小便均不应下床或坐起,这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动,3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效,但较难坚持。缓解后,应加强腰背肌锻炼,以减少复发的几率。此为最基本简单的治疗。(2)牵引治疗:采用骨盆牵引,可增加椎间隙宽度,减少椎间盘内压,椎间盘突出部分回纳,减轻对神经根的刺激和压迫,需要专业医生指导下进行。(3)理疗和推拿、按摩:可缓解肌肉痉挛,减轻椎间盘内压力,但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重,应慎重。(4)支持治疗:可尝试使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素进行支持治疗。硫酸氨基葡萄糖与硫酸软骨素在临床上用于治疗全身各部位的骨关节炎,这些软骨保护剂具有一定程度的抗炎抗软骨分解作用。基础研究显示氨基葡萄糖能抑制脊柱髓核细胞产生炎性因子,并促进椎间盘软骨基质成分糖胺聚糖的合成。临床研究发现,向椎间盘内注射氨基葡萄糖可以显著减轻椎间盘退行性疾病导致的下腰痛,同时改善脊柱功能。可尝试应用此法。(5)皮质激素硬膜外注射:皮质激素可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采用长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因行硬膜外注射,每周一次,3次为一个疗程,2~4周后可再用一个疗程。本方法不推荐,副作用大,目前已基本不用。(6)髓核化学溶解法:利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶,注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间,选择性溶解髓核和纤维环,而不损害神经根,以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解症状。但该方法有产生过敏反应的风险。2.经皮髓核切吸术/髓核激光气化术:通过特殊器械在X线监视下进入椎间隙,将部分髓核绞碎吸出或激光气化,从而减轻椎间盘内压力达到缓解症状目的,适合于膨出或轻度突出的病人,不适合于合并侧隐窝狭窄或者已有明显突出的患者及髓核已脱入椎管内者。多适用于青年患者,老年患者一般不用,因多半有椎管狭窄或神经根管狭窄。3.手术治疗(1)手术适应证:①病史超过三个月,严格保守治疗无效或保守治疗有效,但经常复发且疼痛较重者;②首次发作,但疼痛剧烈,尤以下肢症状明显,患者难以行动和入眠,处于强迫体位者;③合并马尾神经受压表现;④出现单根神经根麻痹,伴有肌肉萎缩、肌力下降;⑤合并椎管狭窄者。(2)手术方法:经后路腰背部切口,部分椎板和关节突切除,或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出,行椎板切除后,经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者,需要同时行脊柱融合术。近年来,显微椎间盘摘除、显微内镜下椎间盘摘除、经皮椎间孔镜下椎间盘摘除等微创外科技术使手术损伤减小,部分病例取得了良好的效果。但并不意味着取代传统的手术方法,因其有严格的适应症,只可作为腰椎间盘突出症手术治疗的新的补充方法,而不可视为金标准,一味的追求所谓的微创,恐不一定能取得满意的效果,造成二次手术的可能。故腰椎间盘突出症的治疗方法需严格掌握相应的适应症。